الاطفال الخدج

[الحيدرية]

من هو الخديج؟

الخديج هو الوليد الحي الذي ولد قبل الأسبوع 37 إعتبارا من اليوم الأول للدورة الطمثية السابقة و ذلك بغض النظر عن وزن الولادة و لو أنه أحيانا يستخدم تعبير الخديج للإشارة الى عدم نضج الطفل حديث الولادة .
ويشار إلى الولدان ناقصي وزن ا لولادة بشكل شديد (أي أقل من 1000 غ ) الولدان غير الناضجين .
عرف الخداج تاريخيا" بأنه وزن الولادة البالغ 2500غ أو أقل، لكن في الوقت الحاضر يعتبر الولدان البالغ وزنهم عند الولادة 2500غ أو أقل (الولدان ناقصي وزن الولادة خدجاً إذا كانت فترة الحمل قصيرة ، أو يعتبرون متأخري النمو داخل الرحم نسبة لعمرهم الحملي (يشار إليهم أيضاً بالصغار نسبة للعمر الحمي، أو كلا التسميتين معاً . يترافع الخدج وتأخر النمو داخل الرحم مع زيادة معدل المراضة والوفاة عند الوليد.
وبشكل منطقي يجب أن تعتمد تعاريف نقص وزن الولادة لمجموعات بشرية معينة على المعلومات المتجانسة وراثياً وبيئياً قدر الإمكان .
يظهر الاختلافات في معدلات وفيات الوليد اعتماداً على وزن الولادة والعمر الحملي.



الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW :


تزن الولدان ناقصة وزن الولادة بشدة أقل من 1500 غ وهم خدج بشكل رئيسي . كان معدل الولدانVLBW منبئاً دقيقاً عن معدل الوفيات عند الوليد ( تبلغ الخطورة النسبية 93). يشكل الولدان أكثر من 505 من الوفيات الوليدية و 50% من الرضع المعاقين ، وتتعلق البقيا عندهم بشكل مباشر بوزن ولادتهم فحوالي 20% من الذين يزنون ما بين 500-600 غ وحوالي 85-90 من الذين يزنون 1250-1500غ يبقون على قيد الحياة.
وقد انخفض معد VLBW عند البيض وازداد عند السود بشكل ضئيل . لقد حسنت العناية حول الولادة معدل البقيا عند الولدان ناقصي وزن الولادة .

وعلى أي حال بالمقازنة مع ولدان تمام الحمل فإن VLBW لديهم معدل حدوث أعلى لعودة الاستشفاء خلال السنة الأولى من العمر وذلك من أجل عقابيل الخداج، والأخماج والعقابيل العصبية، والاضطرابات النفسية الاجتماعية (انظر لاحقاً في هذا المقطع عند فقرة الإنذار).





لماذا يحدث الخداج ؟؟



يصعب الفصل تماماً بين العوامل المرافقة للخداج عن تلك المرافقة لتأخر النمو داخل الرحم .
وهناك توافق إيجابي قوي بين الولادة المبكرة ونقص النمو داخل الرحم من جهة وبين تدني الحالة الاجتماعية الاقتصاادية في المقابلة . ففي العائلات ذات الحالة الاجتماعية المتدنية هناك حدوث مرتفع نسبياً لكل من نقص التغذية وفقر الدم والمرض عند الأم ، العناية قبل الولادة غير الكافية ، إدمان الأدوية ، الاختلاطات التوليدية ، والسوابق الوالدية لعدم فعالية توالدية ( عقم نسبي ، اجهاضات ، إملاصات ، ولدان خدج أو ناقصي وزن الولادة ) كما يكثر عند هذه الفئة من النساء تواتر عوامل أخرى مرافقةة كالعائلات ذات الولد أو الوالدة فقط ، والحمول بسن المراقهة ، قصر المدة الفاصلة بين الحمول، والأمهات اللاتي ولدن أكثر من أطفال سابقاً. كما تم وصف اختلافات جهازية في النمو الجنيني حسب حجم الأم، ترتيب الحمل ، وزن الأخوة ، الصف الاجتماعي ، عادة التدخين عن الأم، وعوامل أخرى.

من الصعب تحديد الدرجة التي يعود إليها التفاوت في أوزان الولادة بين مختلف المجموعات السكانية والناتجة عن الاختلاففات البيئية ( خارج الجنينية ) دون الوراثية في إمكانية النمو.

إن الولادة المبكرة لوليد يتناسب وزن ولادته الناقص مع العمر الحملي هي ولادة مرافقة عادة لحالات طبية يحدث فيها عدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين ، أو تداخل على سير الحمل ، أو انفصال مشيمة باكر أو تحريض غير محدد لتقلصات رحمية فعالة قبل نهاية الحمل




الولادة المبكرة و تأخر النمو داخل الرحم


أسباب الولادة الباكرة



الأسباب الجنينية :

1- الضائقة الجنينية .

2- الحمل المتعدد .

3- كثرة ارومات الحمر .

4- الخزب اللامناعي .

المشيمية :

1- الرحم ذو القرنين .
2- عدم استمسالك عنق الرحم (الاتساع الباكر) .

الوالدية :

1- ما قبل الإرجاج .
2- الأمراض الداخلية المزمنة ( مثل المرض القلبي المزرق ، المرض الكلوي) .
3- الأخماج ( مثل : Listeria monocytogenes، العقديات مجموعة B ، خمج السبيل البولي ، التهاب الكوريون والأمنيون )
4- سوء التغذية .

أسباب أخرى :

1- تمزق الأغشية الباكر .
2- الاستسقاء الأمنيوسي .
3- علاجي المنشأ iatrogenic .

قد يتحرض المخاض المبكر بالخمج الجرثومي للسائل الأمنيوسي أو للأغشية (التهاب الأمنيون والكوريون) سواء أكان هذا الخمج واضحاً (العقديات B ، ليستريا مولدة للوحيدات ) أو لا عرضياً ، المفطورات البشرية ، المتدثرات ، الغاردينيلا المهبلية ). قد تحرض منتجات الجراثيم الإنتاج الموضعي لسيتوكين ( انترلوكين 6، بروستاغلاندينات) التي قد تحرض التقلصات ا لرحمية الباكرة أو استجابة التهابية موضعية مع تمزق بؤري بالأغشية ، إن العلاج المناسب بالصادات ينقص م خطورة إصابة الجنين وقد يطيل مدة الحمل. ولم تنجح مقلدات الودي ? ( ريتودرين، terbutaline ) في منع الولادة المبكرة ، والعوامل الأخرى ( أندوميثاسين ) لها اختلاطات هامة على الوليد ( التهاب الكولون النخري) ، ولا زالت حاصرات الأوكسيتوسين الحديثة في مرحلة التجربة.
يترافق تأخر النمو داخل الرحم مع الحالات الطبية التي تداخل مع دوران وفعالية المشيمة أو مع تطور أو نمو الجنين ، أو مع صحة الأم العامة وتفذيتها .

إن العديد من العوامل مشترك بين الولدان المصابين بتأخر النمو داخل الرحم المولودين بشكل باكر وناقصي وزن الولادة .





أسباب تأخر النمو داخل الرحم


أسباب جنينية :

1- الاضطرابات الصبغية ( تثلث الصبغيات الجسمية)

2- الأخماج الجنينية المزمنة ( داء الاندخال الخلوي العرطل، الحصبة
الألمانية الولادية، الافرنجي)

3- التشوهات الخلقية.

4- الأذية الشعاعية.

5- الحمل المتعدد.

6- عدم تنسج البنكرياس.


أسباب مشيمية :

1- نقص وزن المشيمة أو نقص توعيتها أو كليهما.

2- نقص سطح المشيمة.

3- التهاب الزغابات المشيمية ( جرثومي، فيروسي ، طفيلي)

4- احتشاء.

5- الورم ( الورم الوعائي الكوربوني، الرحى العدارية )

6- انفصال المشيمة .

7- متلازمة نقل الدم الجنيني.


أسباب ولادية :

1- الانسمام الحملي.

2- ارتفاع التوتر أو المرض الكلوي أو كليهما .

3- نقص الأكسجة ( المرتفعات العالية، المرض القلبي أو الرئوي المزرق).

4- سوء التغذية أو المرض المزمن.

5- فقر الدم المنجلي.

6- أدوية ( مخدرات، كحول ، سجائر ، مضادات الاستقلاب ).


قد يكون تأخر النمو داخل الرحم استجابة جنينية طبيعية لحرمان الغذائي أو من الأوكسجين . ولذلك تكون المشكلة ليست بتأخر النمو داخل الرحم بل بالخطورة المستمرة لسوء التغذية أو نقص الأكسجة.




العناية بالطفل الخديج صحيا:


تبدأ العناية بالخديج حقيقة قبل مرحلة الولادة، حيث إنه لابد أن يحدد العمر الحملي بدقة من خلال الأشعة الصوتية، كما أن العناية بالأم الحامل والجنين لابد أن تكون من قبل المتخصصين في طب النساء والولادة والذين لهم خبرة كافية في هذا المجال. إن الطبيب المتخصص عليه أن يحدد بالضبط العوامل التي ساعدت على بداية الولادة المبكرة، كما عليه أن يدرس وضع الجنين والأغشية المحيطة به، وهل هناك التهابات في الأغشية والسائل الأمينوسي حول الجنين.

وإنَّ على الطبيب أيضًا أن يقرر جدوى استعمال الأدوية التي تمنع انقباض الرحم وتأخير الولادة، لأنه كما ذُكر سابقًا في أن بقاء الجنين في رحم الأم هو أفضل عناية له، إلا إذا كان هناك خطر على الأم الحامل أو الجنين، ما يجعل التعجيل بالولادة أمرًا ضروريًا.

والجدير بالذكر أن الوالدين لابد أن يكونا على علم.

والعناية الخاصة تتلخص في مراقبة المولود مراقبة مستمرة على السرير أو الحاضنة، وهذا السرير خاص حيث إن طوله لا يتجاوز المتر وهو مفتوح من الأعلى، ويمكن التحكم في جوانبه حتى يسهل التعامل مع هذا المريض الذي لا يتجاوز وزنه كيلوغرامًا واحدًا في أكثر الأحيان، كما أن المولود يكون تحت الأجهزة التي تراقب ضربات القلب وسرعة التنفس وضغط الدم وحرارة الجسم.

كما أن العناية تضم جهازًا مشعًا للحرارة لاستعماله في حفظ درجة حرارة الخديج في المعدل الطبيعي.

ويمكن أن نقسم العناية بالخديج إلى عدة أقسام لتشمل العناية بالجهاز التنفسي والعناية بالقلب والجهاز الدوري والعناية بالسوائل والعناية بالتغذية، والعناية بالجلد والعناية بالكبد.


أولاً: العناية بالجهاز التنفسي

المشاكل التنفسية :

متلازمة الضائقة التنفسية RDS- داء الأغشية العلاجية HMD *


عسرة تنسج القصبات والرئة BPD *


الريح الصدرية ، الريح المنصفية، التفاح الخلالي
ذات الرئة


نقص تنسج الرئة


النزف الرئوي


انقطاع التنفس


العناية:

إن الجهاز التنفسي للخديج لم ينمو وظيفيًا، وذلك بسبب نقص مادة تسمى «السير فاكتفت» ووظيفة هذه المادة المساعدة على انتفاخ الرئتين عند دخول الهواء، كما أن أنسجة الرئة الرقيقة في هذا العمر تجعلها عرضة للنزف والالتهابات الرئوية المختلفة.
ومن أجل الأسباب السابقة كانت العناية بالجهاز التنفسي من أهم الأمور. وتبدأ هذه العناية باختيار أنبوب التنفس بحيث يكون قطره مناسب للقصبة الهوائية حيث إن استعمال أنابيب أكبر حجمًا قد يؤدي إلى جرح القصبة الهوائية ومن ثم ضيق مجرى التنفس في المستقبل. وفي هذه المرحلة ينبغي استعمال أجهزة التنفس المساعدة لمدة من الزمن، حيث إن الخديج لا يستطيع التنفس بطريقة منتظمة لحفظ مستوى الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدم طبيعيًا.
ولمراقبة مستوى الأكسجين وثاني أكسيد الكربون، وإعطاء السوائل والعلاجات المختلفة، وأخذ عينات الدم لابد من وضع مسطرات من خلال الشريان والوريد السري أو الأوعية الدموية في اليدين أو الرجلين. كما أن الوضع يستدعي عمل أشعات متكررة للصدر لمراقبة الرئتين والقلب.
إن هناك استراتيجيات مختلفة في العلاج التنفسي باستخدام أجهزة وطرق مختلفة يعرفها المختصون في هذا المجال والتي تختلف بعض الشيء من مركز لآخر.
إن وجود مادة «السير فاكتنت» كعلاج يعطى مباشرة إلى الرئتين من خلال أنبوب التنفس في هذه المرحلة قد أدى إلى نقلة نوعية في تخفيف مشكلات الجهاز التنفسي كما أثبتت الدراسات، ولكن يبقى توفر هذا العلاج محدودًا في بعض المراكز وذلك لارتفاع أسعارها.




ثانيًا: العناية بالقلب والجهاز الدوري

مشاكل قلبية وعائية :

بقاء القناة الشريانية سالكة PDA


هبوط التوتر


فرط التوتر


بطء القلب ( مع انقطاع التنفس) *


التشوهات الحلقية



الدموية :

فقر الدم ( بدء باكر أو متأخر )


فرط البيليروبين –اللامباشر *


فرط البيليروبين –المباشر


النزف تحت الجلد أو ضمن الأعضاء (الكبد _ الكظر ) *


اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC


عوز الفيتامين K


الخزب المناعي أو اللامناعي


إن أكبر مشكلة خاصة بالقلب والجهاز الدوري للمواليد الخدائج هو بقاء القناة التي تربط بين الدورة الرئوية والدورة الجسمية وتسمى القناة الشريانية (PDA).

إن هذه القناة لها أهمية في حياة الجنين حيث يتم انتقال الدم المؤكسد من الأم إلى المشيمة ثم القلب ومن إلى الدورة دون المرور على الرئة، ولكن بعد الولادة وانتقال عملية التنفس إلى الرئة في الوليد الجديد فإن هذه القناة تقفل طبيعيًا.

إن هذه القناة تبقى مفتوحة في أكثر من 50% من الخدائج ما يؤدي إلى فشل القلب في ضخ كمية كافية إلى أجهزة الجسم المختلفة مثل الجهاز الهضمي والكلي ما يؤدي إلى زيادة المضاعفات في تلك الأجهزة الحيوية، كما أن وجود القناة يؤدي إلى زيادة كمية الدم المندفعة إلى الرئة وبالتالي زيادة مضاعفات الجهاز التنفسي التي تكون قد بدأت للأسباب المذكورة في الحديث عن العناية بالجهاز التنفسي.

وأهم نقطة في العناية بهذه المشكلة هو توقعها وتشخيصها عن طريق الأشعة الصوتية للقلب.

وإذا ثبت وجودها فإن العلاج يبدأ بالأدوية التي تساعد على إقفالها مثل علاج الاندوميتاسين. وإذا لم ينفع العلاج أو كانت هناك مواقع لاستعماله فلابد من التدخل الجراحي لربط هذه القناة وإقفالها.

[الحيدرية]

ثالثًا: العناية بالسوائل والأملاح


تشكل العناية بالسوائل والأملاح تحديًا كبيرًا لفريق العلاج، حيث إن الخديج له قابلية لفقد السوائل من خلال الجلد، كما أن نقص نمو وظائف الكلى يؤدي إلى زيادة فقدان السوائل مع البول وعدم ،،،،،، وبالتالي التعرض للجفاف وارتفاع نسبة أملاح الدم مثل أملاح الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والفسفور.

وتتم العناية بالسوائل والأملاح عن طريق ضبط السوائل التي تعطى وقياس السوائل التي تفقد وتعويضها، بحيث يكون هناك اتزان لا يؤدي إلى الجفاف ولا إلى زيادة السوائل في الجسم.




تغذية الطفل الخديج:



إن طريقة تغذية كل وليد ناقص الولادة متعلق به . ومن الهام تجنب التعب وارتشاف الطعام بواسطة القلس أو بواسطة عملية التغذية.
لا توجد طريقة تغذية تجنبنا هذه المشاكل إلا إذا كان الشخص الذي يقوم بتغذية الطفل قد تدرب بشكل جيد على طريقة التغذية.


يجب عدم البدء بالتغذية الفموية (الحلمة)وقطعها إذا كان الطفل قد بدأ بها وذلك في حالات الضائقة التنفسية، نقص الأكسجة ، القصور الدوراني، المفرزات الغزيرة، الكعام ( محاولات الإقياء)، الإنتان، تثبط الجملة العصبية المركزية ، عدم النضج ، أو علامات لمرض خطير.


وهؤلاء الولدان سيتطلبون تغذية خلالية أو بالتزقيم ( هي التغذية القسرية خاصة بواسطة الأنبوب الأنفي المعدي ) وذلك لتزويدهم بالحريرات والسوائل والشوارد. يمكن أن يغذي الولدان الخدج الضخمين غالباً بواسطة الزجاجة أو الثدي. وبما أن العام المحدد هو الجهد المبذول في المص عادة فإن التغذية من الثدي تبدو أقل نجاحاً حتى ينضج الطفل. قد تكون التغذية بالزجاجة للحليب المعصور من الثدي بديلة مؤقتة.


في التغذية بالزجاجة يمكن إنقاص الجهد المبذول عن طريق استخدام حلمات خاصة طرية صغيرة ذات ثقوب كبيرة.


تتطلب عملية التغذية الفموية إضافة إلى المص القوي تنسيقاً بين البلغ، إغلاق الحنجرة والممرات الأنفية بلسان المزمار واللهاة، وتحرك مريئي طبيعي وهو مجموعة أحداث متزامنة تكون غائبة عادة قبل الأسبوع 34من الحمل .


الولدان الأصغر أو الأقل قوة يجب أن تتم تغذيتهم بواسطة التزقيم والأنبوب المفضل بالتزقيم هو أنبوب لدائني طري ذروته غير راضة وله ثقبين على جانبين متقاربين . يمرر الأنبوب عبر الأنف حتى تصبح نهايته السفلية ضمن المعدة مقادر 2.5سم(إنش) تقريباً. توضع النهاية الحرة بعد ذلك تحت سطح ماء، إذا ظهرت فقاعات مع كل زفير فإن القثطرة في الرغامى ويجب إعادة إدخالها إلى المكان المناسب. تملك النهاية الحرة للأنبوب ملئماً يتوافق مع ذروة المحقنة.


ويسمح للكمية المقاسة من الغذاء بالجريان بواسطة الجاذبية. يمكن إبقاء مثل هذا الأنبوب 3-7أيام قبل استبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر.


يتعرض الطفل أحياناً لتخريش موضعي من الأنبوب مما يجعله يكعم أو أن المفرزات المزعجة قد تتجمع حول الأنبوب في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن إمرار القثطرة عبر الفم بيد شخص ماهر مع إزالتها عند نهاية كل وجبة غذائية .


يمكن الانتقال إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي تدريجياً حالما يبدي الطفل نشاطاً كافياً للتغذية الفموية دون إحداث تعب لديه.


لقد استخدمت التغذيات الأنفية المعدية والأنفية الصائمية المستمرة وكانت ناجحة عند الولدان ناقصي وزن الولادة والغير قادرين على تناول الحريرات الكافية بواسطة الزجاجة أو التزقيم بسبب ضعف المص، عدم تناسق البلع، والإفراغ المعدي المتأخر. لقد حدث انثقاب معوي أثناء التغذية بالأنبوب الأنفي الصائمي.


وتعتبر التغذية عن طريق تفميم المعدة غير مستطبة عند الولدان الخدج بسبب ازدياد معدل الوفاة المرافق لها ، ويستثنى من ذلك تفميم المعدة التابع للتدبير الجراحي لحلات معدية معوية نوعية، يجب عدم استخدام التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة للولدان الخدج بشكل روتيني كبديل عن التغذية الفموية أو بالتزقيم، ويمكن استخدام فقط من أجل الحالات التي تكون فيها التغذية بالطريقتين السابقتين (الفموية-التزقيم) غير مستطبة بسبب حالة الطفل.



يكون المبدأ الأساسي في تغذية الولدان الخدج هو البدء الحذر والتدريجي تميل التغذية الحذرة الباكرة بالغلوكوز أو الحليب الصنعي إلى إنقاص خطورة حدوث نقص السكر ، التجفاف، وفرط البيليروبين دون إحداث خطر إضافي للرشف شريطة أن لا يشكل وجود ضائقة تنفسية أو اضطرابات أخرى استطباباً لإيقاف التغذية الفموية ولتطبيق الشوارد ، السوائل والحريرات وريدياً.

إذا كانت حالة الطفل حسنة ويقوم بحركات مص وليس في ضائقة، يمكن محاولة التغذية الفموية، رغم أن أغلب الولدان بوزن أقل من 1500غ يتطلبون أنبوب تغذية بسبب عجزهم عن التنسيق بين التنفس والمص والبلع.


ومن أجل الولدان بوزن أقل من 1000غ يمكن أن تكون التغذية الأول 1 مل إمادكستروز 5 % أو حليب خدج 10كيلو كالوري / أونصة ( تعادل الأونصة 29.5مل تقريباً ). إذا نجحت التغذية الأولى تقدم الوجبات التالية كل ساعتين مع زيادة قوة الحليب من 10إلى 15إلى 20 كيلوكالوري/أونصة. بعد ذلك تبدأ بزيادة حجم الحليب بمقدار 1 مل وذلك بعد 12وجبة ناجحة وفق الحجم السابق. ويجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/كغ/24ساعة. وحالما يتحقق حجم مساوي لـ150مل/كغ/24ساعة . يمكن زيادة المحتوى الحروري إلى 24 أو 27كيلو كالوري/أونصة. يتعرض الطفل الذي يتغذى على حليب بكثافة حرورية عالية لخطر التجفاف، الوذمة، عدم تحمل اللاكتوز، الإسهال ، غازات بطنية، وتأخر إفراغ المعدة مع إقياء .


ويتضمن برنامج تغذية الخديج الذي يزن أكثر من 1500 غ البدء بزيادات في تركيز الحليب ومبتدئين ب4 مل على ثلاث وجبات كل ثلاث ساعات إلى أن يكون التركيز قد تزايد من 10إلى 20 كيلو كالوري/أونصة. بعد ذلك يجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب 20مل/ كغ / 24ساعة .


قد لا يبدي الولدان المصابون بتأخر النمو داخل الرحم فقد الوزن البدئي الملاحظ عند الخدج . القلس أو الإقياءات أو تمدد البطن أو الثمالات الباقية من الوجبات السابقة في المراحل الباكرة من برنامج التغذية يجب أن يثيروا الشبهة بالإنتان ، التهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الانسداد المعوي، وهذه الأمراض تشكل استطبابات للرجوع بالبرنامج إلى الخلف ومن ثم نزيد الوجبات التالية ببطء ، أو للتحول نحو التغذية الوريدية مع التقييم للحث عن مشاكل أكثر خطورة.


قد لا يتحقق كسب الوزن لمدة 10-12يوم وقد يكون من الضروري أن يكون الوارد اليومي 130-150مل/كغ أو أكثر عند بعض الولدان. بالمقابل فإن الولدان النشيطين والأقوياء الذين تقدم برنامج التغذية عندهم بشكل ناجح بالنسبة للحريرات وللحجم، فإن زيادة الوزن عندهم قد تظهر خلال بضعة أيام.


عند استخدام أنبوب التغذية يجب أن ترشف محتويات المعدة قبل كل وجبة فإذا حصلنا على هواء فقط أو كميات قليلة من المخاط عندئذ تعطي الوجبة وأن تتقدم بتدريج أكثر بالزيادات التالية.

إن أجهزة الأنزيمات الهضمية عند الولدان بعمر حملي أكبر من 28أسبوع ناضجة لدرجة تسمح بهضم وامتصاص كافيين بالنسبة للبروتين و السكريات . أما الدسم فهي أقل امتصاصاً نتيجة عدم كفاية الحمض الصفرواي بشكل رئيسي ، مع العلم أن الدسم غير المشبعة دسمة الحليب البشري تمتص أفضل من دسم حليب البقر.


يجب أن يكون كسب الوزن كافياً عند الولدان الأقل من 2000غ عند الولادة عندما تتم التغذية بالحليب الإنساني أو الحليب المؤنسن (40% كازئين 60% مصالة ) مع وارد بروتين يبلغ 2.25-2.75غ/كغ/24ساعة. وهذان الحليبان سيؤمنان جميع الحموض الأمينية الأساسية للولدان الخدج بما فيها التيروزين والسيستين ، والهيسيتيدين وقد تكون كميات البروتين الأعلى من ذلك متحملة بشكل حسن وهي سليمة بشكل عام، وخاصة عند الولدان الأكبر والنامين بسرعة. لكن الوارد البروتيني الذي يصل إلى 4.5غ/كغ/24ساعة قد يكون خطراً.


فرغم أن النمو الخطي قد يكون مترقياً ، فإن الحليب عالي البروتين قد يسبب مخططات أمينية شاذة.

وقد يحدث ارتفاع بتراكيز البولة الدموية BUN ، والأمونيا، والصوديوم.

قد يحدث حماض استقلابي (حليب البقر) وقد يحدث تأثيرات غير مرغوبة في التطور العصبي.


وأبعد من ذلك فإن المحتوى العالي من البروتين والمعادن في الحليب البقري المتوازن ذي المحتوى الحراري العالي تشكل حملاً عالياً من الذوائب على الكلية، وهي حقيقة هامة في أثناء دعم التوازن المائي، خاصة عند المصابين بإسهال أو حمى .


قد لا يكون حليب الثدي هو المثالي دائماً للولدان الأقل من 1000غ، حيث أن هؤلاء الولدان يتطلبون كميات من الكالسيوم والفوسفور والصوديوم والبروتين أكثر مما هو موجود في حليب الثدي المجموع في مصرف الحليب. قد يكون حليب الثدي المبكر المستحصل عليه من والدة الطفل أكثر ملائمة للطفل، وقد تزود الإضافات المضافة لحليب الثدي بالبروتين والكالسيوم والفوسفور وقد تستخدم أنواع من الحليب مخصصة للخدج . ويجب عدم الاستمرار بهذه الأنواع من الحليب بعد التخريج من المشفى أو عند بلوغ الطفل 34-36 أسبوع حملي لأنه قد يتطور فرط كالسيوم دم لاحتواء هذه الأنواع على كميات عالية من الكالسيوم وفيتامين D.


بالرغم من أن الحليب بالكميات الضرورية للنمو الكافي قد يحوي كميات كافية من جميع الفيتامينات، فإن حجم الحليب الكافي لسد المتطلبات قد لا يتناوله الطفل لعدة أسابيع . لذلك يجب أن تعطى الفيتامينات للولدان ناقصي وزن الولادة . وبما أن حاجات هؤلاء الولدان لم تحدد بشكل دقيق حتى الآن ، فإنه يجب إعطاؤهم المخصصات اليومية الموصى بها للولدان بتمام الحمل ( راجع الفصل 43 ) و أكثر من ذلك فإن ولدان LBW قد يكون لديهم حاجات خاصة لبعض الفيتامينات المعينة . فالاستقلاب المتوسط للفينيل ألانين والتيروزين يعتمد جزئياً على الفيتامين C. وإن نقص امتصاص الدسم مع زيادة فقد الدسم بالبراز قد يترافقان مع نقص امتصاص الفيتامين D والفيتامينات الأخرى الذوابة بالدسم والكالسيوم عند الخديج . إن الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة مؤهبون بشكل خاص للإصابة بالخرع ، لكن يجب أن لا يتجاوز الوارد اليومي عندهم من الفيتامين D 1500 وحدة دولية /24 ساعة . وإن حمض الفوليك أساسي لتشكيل الـDNA وإنتاج الخلايا الجديدة ، وإن مستوياته في المصل والكريات الحمر تنخفض عند الولدان قبل الأوان خلال الأسابيع الأولى القليلة من الحياة و تبقى منخفضة لمدة 2-3 أشهر . لذلك يستطب تقديم إضافات منه ولو أنها لم تؤد لتحسن النمو أو لزيادة تركيز الخضاب.


يترافق عوز الفيتامين E عند الخدج مع زيادة الانحلال ومع فقر دم إذا كان شديداً. يعمل الفيتامين E كمضاد للأكسدة ليقي من الأكسدة الفائقة للحموض الدسمة غير المشبعة بشكل عديد الموجودة في أغشية الكرية الحمراء، لذلك قد تزداد الحاجة من هذا الفيتامين بسبب زيادة محتوى الغشاء من هذه الحموض الدسمة.


يتفاقم فقر الدم الفيزيولوجي عند الولدان ناقصي وزن الولادةLBW الناتج عن التثبيط بعد الولادي لتكون الكريات الحمر بمخازن الحديد الجنينية الأصغر بالتمدد الأشد لحجم الدم الناتج عن النمو الأسرع بالمقارنة مع وليد تمام الحمل، لذلك فإن فقر الدم يتطور بشكل أبكر ويصل إلى مستوى نهائي أخفض.


وإن فقد الدم الجنيني أو الوليدي يزيد من شدة هذه المشكلة. تعتبر مخازن الحديد كافية عادة حتى يتضاعف ون الولادة حتى عند الولدان VLBW أو إذا عولج الطل بالإريتروبيوتين. إضافة لذلك فإن التزويد بالحديد خلال المرحلة التي يكون فيها هؤلاء الولدان معرضين لعوز الفيتامين E (عمر أقل من 34أسبوع بعد الإلقاح). قد تعزز من الانحلال وتنقص من امتصاص الفيتامين E لذلك يمكن أن تتوقف عن التزويد بالفيتامين E حالما يتضاعف وزن الولادة وعند ذلك الوقت يجب البدء بالتزويد بالحديد (2مع/كغ/24ساعة). ويجب التزويد بالحديد حالما يعطى الطفل الإريتروبيوتين.


قد يتبرز الخديج المغذى بشكل مناسب من 1-6مرات يومياً برازاً نصف صلب، وإن الازدياد المفاجئ في عدد المرات التبرز، أو ظهور دم خفي أو إيجابي ، أو تغير القوام نحو القوام المائي هي أكثر مدعاة للتدقيق والاعتبار من التواتر المحدد بشكل اعتباطي .

يجب ألا يحدث قيء أو قلس عند الخديج، ويجب أن يسر ويسترخي بعد الوجبة الغذائية ولكنه قد يبدي بشكل طبيعي نشاطاً دالاً على الجوع قبيل الوجبة التالية.

[الحيدرية]

الحاجة من السوائل :

تختلف الحاجة من السوائل حسب العمر الحملي، الأحوال البيئية ، وحالات المرض.
بفرض أن الضياع المائي بالبراز أصغرياً عند الولدان الذين لا يتلقون سوائل فموية ، فإن حاجاتهم من السوائل تساوي عندئذ للضائع المائي غير المرئي وإفراغ المذاب الكلوي وأي ضائع مستمر غير عادي.


يتعلق الضائع المائي غير المرئي بشكل لا مباشر مع العمر الحملي، فالوليد قبل الأوان وغير الناضج بشدة (1000غ) قد يتطلب كمية تصل إلى 2-3مل /كغ/ساعة ويعود ذلك إلى رقة الجلد، فقد النسيج تحت الجلد المشعات الحرورية وأثناء تطبيق المعالجة الضوئية وعند الطفل المصاب بالحمى، ويتناقص عندما يلبس الطفل ، وعندما يغطى بواسطة درع الحرارة الزجاجي الداخلي، وعندما يتنفس هواءاً مرطباً، وعندما يقترب من تمام الحمل.


أما الخديج الأكبر من ذلك (2000-2500غ) والموضوع في حاضنة فقد يكون لديه ضائع مائي غير مرئي بما يقارب 0.6-0.7مل/كغ/ساعة.


يجب أن تطبق السوائل أيضاً للسماح بإفراغ الحمل البولي من الذوائب مثل البولة والشوارد والفوسفات . وتختلف باختلاف الوارد الغذائي وحسب الحالة التغذوية الابتنائية أو التقويضية فالحليب عالي الذوائب، والوارد البروتيني العالي والتقوض يزيد من المنتجات النهائية التي تتطلب إفراغاً بولياً ولذلك تزيد الحاجة من الماء. قد يختلف الحمل الكلوي بين 7.5و30 ميلي-أو سمول،كغ 30-7.5). ( mOsm/kg


إن الوليد وخاصة ناقص وزن الولادة بشدة أقل قدرة على تركيز البول لذل فإن السوائل المطلوبة لإفراغ الذوائب مزدادة . يبدأ الوارد من الماء عند ولدان تمام الحمل بـ 60-70مل /كغ في اليوم الأول ويزاد إلى 100-120مل/كغ باليوم الثاني أو الثالث. قد يحتاج الولدان الخدج والأصغر لأن تبدأ بـ70-100مل/كغ في اليوم الأول وتتقدم حتى نصل إلى 150مل/كغ أو أكثر باليوم الثالث أو الرابع. ويجب أن نحسب حجوم السوائل حسب حالة كل طفل، رغم أنه من غير الشائع أن تتجاوز 150مل/كغ/24ساعة.

إن الوزن اليومي ، والنتاج والكثافة النوعية للبول، والبولة في المصل مع الشوارد يجب أن تراقب بدقة لكشف الحالات الشاذة من الإماهة، حيث أن الملاحظات السريرية والفحوص الفيزيائية هي مؤشرات ضعيفة لحالة الإماهة عند الخدج.


وإن الحالات التي تزيد من ضياع السوائل مثل بيلة الغلوكوز والطور البولي من النخر الأنبوبي الحاد والإسهال قد تضع جهداً إضافياً على الكليتين التي لم تطور بعد قدرتها العظمى على حفظ الماء والشوارد والذي قد تكون نتيجته تجفافاً شديداً .


بالقابل فإن زيادة الحمل من السوائل قد تؤدي إلى الوذمة ، وقصور القلب الإحتقاني ، والقناة الشريانية السالكة PDA وعسرة تنسج القصبات والرئة .



التغذية الكاملة عبر الوريد :

عندما تكون التغذية الفموية مستحيلة لفترات طويلة من الزمن فإن التغذية الوريدية الكاملة قد تؤمن ما يكفي من السوائل والحريرات والحموض الأمينية والشوارد والفيتامينات لدعم النمو عند الولدان ناقصي وزن الولادة.

لقد أنقذت هذه التقنية حياة الولدان المصابين بمتلازمات الإسهال المعند أو الذين أجري لهم قطع أمعاء واسع. قد يطبق التسريب عبر قثطرة تنتهي في وريد مركزي أو عبر وريد محيطي.


إن هدف التغذية الوريدية هو تحرير حريرات كافية لا بروتينية لكي يسمح للطفل باستخدام أغلب البروتينات في نموه. يجب أن تحتوي التسربية على حموض أمينية تركييبية بمقدار 2.5-3غ/دل وغلوكوز مفرط التوتر ضمن المجال 10-25غ/دل إضافة إلى كميات مناسبة من الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات .


يجب أن يحرر التسرب البدائي اليومي 10-4-15غ/كغ/24ساعة من الغلوكوز ويزداد تدريجاً حتى يصل إلى 25-30غ/كغ/24ساعة وذلك عندما تستخدم الغلوكوز وحده في تلبية الحاجة من الحريرات غير البروتينية والبالغة 100-120كيلو كالوري /كغ/24ساعة.


في حالة استخدام وريد محيطي من المفضل المحافظة على تركيز الغلوكوز تحت 12.5غ/دل. ويمكن استخدام مستحلب دسم وريدي مثل إنتراليبيد 20% ( يحوي 2.2 كيلو كالوري/مل) لتأمين الحريرات دون زيادة بالحمل التناضجي وبذلك تنقص الحاجة لتسريب تراكيز أعلى من الغلوكوز بواسطة وريد مركزي أو محيطي وبقي عادة من تطور عوز الحمض الدسمة الأساسية .


يمكن البدء بالأنتراليبيد. بمقدار 0.5غ/كغ/24 ساعة وتزداد تدريجياً حتى 3غ/كغ/24 ساعة إذا بقي مستوى الغليسريدات الثلاثة طبيعياً، مع العلم أن 0.5غ/كغ/24ساعة كافية للوقاية من نقص الحموض الدسمة الأساسية.


تكون الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات على شكل إضافات بكميات تقارب الحاجات الداعمة وريدياً المثبة . يجب أن يحدد محتوى تسريبة كل يوم بعد تقييم لحالة الطفل السريرية والكيماوية الحيوية.

التسريب البطيء المستمر هو المفضل. يجب أن يقوم بمزج كافة المحاليل صديلاني مدرب بشكل حسن وباستخدام مقنعة جريان صفائحية .


بعد أن يتأسس وارد حروري أكثر من 100كيلوكالوري / كغ/24 ساعة بواسطة التغذية الخلالية الكاملة بمكن أن تتوقع من الوليد ناقص وزن الولادة أن يكسب حوالي 15غ/كغ/24ساعة مع توازن آزوتي إيجابي بمقدار 150-200مع/كغ/24ساعة، يمكن تحقيق هذا الهدف عادة والميل للتقويض خلال الأسبوع الأول من العمر ينقلب بزيادات الوزن التالية بواسطة التسريب بوريد محيطي للتسريية الحاوية: مزيج حموض أمينية 2.5غ/كغ/24ساعة ، غلوكوز 10غ/دل، وإنتراليبيد 2-3غ/كغ/24 ساعة.

تتعلق اختلاطات التغذية الوريدية بكل من القثطرة واستقلاب التريبة . فالإنتان هو المشكلة الأهم للتسريب بالوريد المركزي ويمكن التقليل من حدوثه فقط بواسطة العناية فائقة الدقة بالقثطرة والتحضير العقيم للتسريبة. وتشمل المتعضيات المسببة للخمج الشائعة: العنقوديات المذهبة والعنقوديات البشروية والمبيضات البيض . وتشمل المعالجة استخدام الصادات المناسبة. وإذا استمر الخمج يجب إزالة الخط . كما حدث أيضاً خثار. تسرب السوائل، وانتزاع القثطرة بشكل عرضي. نادراً ما يمكن أن ننسب الخمج إلى التسريب بوريد محيطي ، لكن يحدث أحياناً التهاب وريد . خشارات (تموتات نسيجية ) جلدية ، وخمج سطحي.


وتشمل الاختلاطات الاستقلابية فرط السكر نتيجة التركيز العالي للغلوكوز في التسريبة مما قد يؤدي إلى إدرار تناضحي وتجفاف ، آزوتمية ، ومن المحتمل حدوث الكلاس الكلوي، نقص السكر نتيجة التوقف المفاجئ العرض للتسريب ، فرط شحميات الدم ومن المحتمل نقص أكسجة نتيجة لتسريب الدسم وريدياً ، تراكم الألومنيوم في النسج، وفرط أمونيا الدم الذي قد يكون نتيجة للمستويات العالية لبعض الحموض الأمينية . كما لوحظ بعد حدوث يرقان ركودي . يحدث أيضاً حماض مفرط الكلور عند الولدان الذين يتلقون الحموض الأمينية الهابطة والصاعدية . وإن الإرتفاع الشاذ لمستويات الحموض الأمينية بالدم هو خطر كامن آخر . إذا لم تستخدم مستحلبات الدسم الوريدية فقد يحدث أيضاً عوز الحموض الدسمة الأساسية .


عندما يتم التسريب عبر وريد محيطي فإن أوسمولية المحلول قد تحد من طول المدة التي يمكن استخدام موقع التسريب خلالها وبنفس الوقت فإنها قد تتطلب حجوم من السوائل أكبر ما يمكن تحمله .

وتستطب المراقبة الكيماوية والفيزيولوجية للولدان المتلقين للتغذية الوريدية بسبب كثرة حدوث وخطورة الاختلاطات.





العناية بالطفل الخديج في قسم الحواضن :


عند الولادة تتخذ الإجراءات المطلوبة من أجل تنظيف الطريق الهوائي ، بدء التنفس، العناية بالحبل السري والعينين، وإعطاء الفيتامين K وهي نفس الإجراءات عند الولدان ذوي الوزن والنضج الطبيعيين .

ويتطلب عناية خاصة للمحافظة على الطريق الهوائي منفتحاً وتجنب ارتشاف محتويات المعدة.


والاعتبارات الأخرى تضم:


أولاً: الحاجة لعناية الحاضنة ومراقبة معدل ضربات القلب والتنفس.


ثانياً : الحاجة لزيادة الأوكسجين .



ثالثاً : الحاجة لانتباه خاص لتفاصيل التغذية.


رابعا":إتخاذ الإجراءات الوقائية ضد الإنتان.


يجب أن ينتبه كل شخص إلى أن الإجراءات الروتينية التي تزعج هؤلاء الولدان قد تؤدي إلى نقص أكسجة . أخيراً ، فإن الحاجة لمشاركة منتظمة وفعالة من قبل الولدان للعناية بالطفل في مركز الضانة ، والحاجة لتعليم الأم العناية المنزلية بالطفل ، والسؤال حول إنذار النمو والتطور اللاحقين ، يتطلبون اعتباراً خاصاً.



العناية بالخديج داخل الحاضنة :


تتميز الحاضنات الحديثة بأنها تقوم بالمحافظة على حرارة الجسم عبر تأمين بيئة جوية دافئة وحالات قياسية من الرطوبة. كما يمكن أن تؤمن مصدر أوكسجين منتظم وتلوث جوي قليل إذا نظفت بشكل مدقق.

ترتفع نسبة البقيا عند الوالدان ناقصي وزن الولادة والمرضى عندما تتم العناية بهم بحرارة تساوي أو تقارب البيئة الحرارية المتعادلة وهي مجموعة من الشروط الحرارية ، تضم حرارتي الهواء وسطح الإشعاع ، الرطوبة النسبية، وجريان الهواء. يكون إنتاج الحرارة في هذه الشروط أقل من أقل ما يمكن ( تقاس باستهلاك الأوكسجين ) وتكون الحرارة المركزية للوليد ضمن المجال الطبيعي. هناك أثر لحجم الوليد والعمر بعد الولادة ، فالولدان الأضخم والأكبر يتطلبون حرارة بيئية أقل من الولدان الأصغر والأقل عمراً .


حرارة الحاضنة المثلى من أجل فقد حرارة أدنى واستهلاك أوكسجين أقل عند وليد عار من الملابس هي التي تحافظ على حرارة مركزية تبلغ 36.5-37م عند الطفل. وهي تعتمد على حجم الطفل ودرجة نضجه، فكلما صغر الطفل وقل نضجه كلما كانت الحرارة المطلوبة أعلى .


عندما تكون الحاضنة قاصرة وحدها على المحافظة على الخديج الصغير دافئاً فإن الأمر يتطلب استخدام درع حرارة زجاجي أو قبعات رأس وملابس للجسم. إن المشعات الحرارية هي بدائل مناسبة للحواضن وخاصة عند الوليد المريض بشدة. إن المحافظة على رطوبة نسبية بين 40-60% تساعد على تثبيت حرارة بإنقاص فقد الحرارة عند درجات حرارة بيئية أقل، وبواسطة الوقاية من جفاف و تخريش بطانة الطرق الهوائية . خاصة خلال تطبيق الأوكسجين وعقب أو أثناء التتنبيب داخل الرغامى أو الأنفي الرغامي ، وبواسطة ترقيق المفرزات اللزجة وإنقاص فقد الماء غير المرئي من الرئتين .


تطبيق الأوكسجين لإنقاص خطر الأذية الناتجة عن نقص الأكسجة يجب أن يوازن ضد مخاطر فرط الأكسجة على العينين ( اعتلال الشبكية عند الخدج)وأذية الأوكسجين للرئتين .

يجب أن يطبق الأوكسجين إذا أمكن بواسطة مقنعة رأسية أو بواسطة جهاز ضغط الطريق الهوائي الإيجابي المستمر أو بواسطة أنبوب داخل الرغامى، للمحافظة على تركيز أوكسجين مستنشق ثابت وأمين . رغم أن وجود الزراق ، تسرع النفسن وانقطاع النفس هي استطبابات سريرية واضحة والتي يجب أن تشمل معالجتها كمية الأوكسجين المطلوبة


لإزالة هذه العلامات فقط، فإن الأذى الكامن والناتج عن نقص الأكسجة أو فرط الأكسجة لا يمكن تقليله دون مراقبة توتر الأكسجين PO2 في الدم الشرياني والتعديل المستمر لتركيز الأوكسجين المطبق اعتماداً على نتائج التحاليل المخبرية. إن تطور مسرى الأوكسجين عبر الجلد ومقياس الأكسجة النبضي للتدبير السريري الروتيني لهذه الولدان قد حسن وبشكل واضع فعالية مراقبة الأوكسجين. إن غازات الدم الشعرية غير كافية لتقدير مستويات الأوكسجين الشريانية.


إذا لم تكن الحاضنة متوفرة فإن الشروط العامة للسيطرة على الحرارة والرطوبة المشار إليها سابقاً يمكن أن تتحقق بواسطة الاستخدام الذكي للمشعات الحرورية، البطانيات، المصابيح الحرورية، الرفائدة الساخنة، وزجاجات الماء الدافئ، وبواسطة التحكم بحرارة رطوبة الغرفة.


وقد يكون من الضروري تطبيق الأوكسجين بشكل مؤقت بواسطة قناع الوجه أو عبر أنبوب التنبيب. يمكن أن يخر ج الطفل من الحاضنة فقط عندما يكون التغيير التدريجي إلى جو مركز الحضانة لا يؤدي إلى تغيير هام في حرارة الطفل أو لونه أو نشاطه أو علاماته الحيوية.




متى يخرج الخديج من المشفى ؟؟


قبل التخريج يجب أن يأخذ الخديج تغذية كاملة بواسطة الحلمة، إما حلمة زجاجية أو حلمة الثدي، ويجب أن يحدث نمو بزيادات ثابتة تقارب 10-30غ/يوم ، ويجب أن تثبت الحرارة في المهد المفتوح ، ويجب ألا يكون هناك انقطاع نفس أو بطء قلبي حديثان ، ويجب أن تكون الأدوية الخلالية متوقعة . يمكن تخريج الأطفال المستقرين الذين أصيبوا بعسرة تنسج قصبي طولها حسب ما هو مخطط له مع المتابعة المستمرة الدقيقة ومراقبة قياس الأكسجة النبضية ومراقبة الطفل بزيارات منتظمة كمريض خارجي.

يجب أن يجرى فحص عيني للولدان الذين تلقوا أوكسجين لتحديد نسبة ومرحلة أو غياب اعتلال الشبكية عند الخديج، بينما يجب إجراء فحص للسمع ومرحلة أو غياب اعتلال الشبكية عند الخديج ، بينما يجب إجراء فحص للسمع لكافة الولدان LBW ، أما الولدان الذين وضعت لهم قثطرة بالشريان السريري فيجب قياس الضغط الدموي عندهم للبحث عن ارتفاع التوتر الوعائي الكلوي . ويجب تحديد مستوى الخضاب أو الرسابة ( الهيماتوكريت ) لتقييم فقر الدم المتوقع ، إذا تم حل جميع المشاكل الطبية الكبيرة وكان المحيط المنزلي مؤهلاً، يمكن عندها تخريج الخديج الذي قارب وزنه 1800-2100غ، ومن أجل خطط التخريج الباكر لا بد من توفر متابعة دقيقة وسهولة الوصول إلى مراكز العناية الصحية. بالمقابل إذا كانت البيئة الاجتماعية أو الطبية ليست مثالية فإن الولدان عالي الخطورة الذين نقلوا إلى وحدة العناية المشددة بالوليد وتم حل مشاكلهم الكبيرة يمكن أن يعاودوا إلى مشفى التوليد من أجل فترة استشفاء إضافية. يجب البدء باللقاحات الروتينية وبجرعات كاملة عقب التخريج، أو إذا أعطيت بالمشفى، تكون اللقاحات الغير حاوية على فيروسات حية .



العناية بالخديج في المنزل :


في الفترة التي يكون فيها الطفل في المشفى يجب تعليم الأم كيفية العناية بالطفل بعد أن يتخرج. ويجب أن يتضمن هذا البرنامج زيارة واحدة على الأقل للمنزل من قبل شخص قادر على تقييم الترتيبات المنزلية وتقديم النصائح حول أي تحسينات مطلوبة . و غالبا ما تشمل العناية في المنزل تدفئة الخديج كأن يلف بالقطن و تغذيته بشكل جيد و إبعاده عن الأشخاص المرضى بالرشح و الكريب و الأمراض المعدية الأخرى و كذلك إبعاده عن التدخين و التأكيد على الأم على ضرورة الإرضاع الوالدي و إخبار الطبيب بأي طارىء.