[الحيدرية]

الحاجة من السوائل :

تختلف الحاجة من السوائل حسب العمر الحملي، الأحوال البيئية ، وحالات المرض.
بفرض أن الضياع المائي بالبراز أصغرياً عند الولدان الذين لا يتلقون سوائل فموية ، فإن حاجاتهم من السوائل تساوي عندئذ للضائع المائي غير المرئي وإفراغ المذاب الكلوي وأي ضائع مستمر غير عادي.


يتعلق الضائع المائي غير المرئي بشكل لا مباشر مع العمر الحملي، فالوليد قبل الأوان وغير الناضج بشدة (1000غ) قد يتطلب كمية تصل إلى 2-3مل /كغ/ساعة ويعود ذلك إلى رقة الجلد، فقد النسيج تحت الجلد المشعات الحرورية وأثناء تطبيق المعالجة الضوئية وعند الطفل المصاب بالحمى، ويتناقص عندما يلبس الطفل ، وعندما يغطى بواسطة درع الحرارة الزجاجي الداخلي، وعندما يتنفس هواءاً مرطباً، وعندما يقترب من تمام الحمل.


أما الخديج الأكبر من ذلك (2000-2500غ) والموضوع في حاضنة فقد يكون لديه ضائع مائي غير مرئي بما يقارب 0.6-0.7مل/كغ/ساعة.


يجب أن تطبق السوائل أيضاً للسماح بإفراغ الحمل البولي من الذوائب مثل البولة والشوارد والفوسفات . وتختلف باختلاف الوارد الغذائي وحسب الحالة التغذوية الابتنائية أو التقويضية فالحليب عالي الذوائب، والوارد البروتيني العالي والتقوض يزيد من المنتجات النهائية التي تتطلب إفراغاً بولياً ولذلك تزيد الحاجة من الماء. قد يختلف الحمل الكلوي بين 7.5و30 ميلي-أو سمول،كغ 30-7.5). ( mOsm/kg


إن الوليد وخاصة ناقص وزن الولادة بشدة أقل قدرة على تركيز البول لذل فإن السوائل المطلوبة لإفراغ الذوائب مزدادة . يبدأ الوارد من الماء عند ولدان تمام الحمل بـ 60-70مل /كغ في اليوم الأول ويزاد إلى 100-120مل/كغ باليوم الثاني أو الثالث. قد يحتاج الولدان الخدج والأصغر لأن تبدأ بـ70-100مل/كغ في اليوم الأول وتتقدم حتى نصل إلى 150مل/كغ أو أكثر باليوم الثالث أو الرابع. ويجب أن نحسب حجوم السوائل حسب حالة كل طفل، رغم أنه من غير الشائع أن تتجاوز 150مل/كغ/24ساعة.

إن الوزن اليومي ، والنتاج والكثافة النوعية للبول، والبولة في المصل مع الشوارد يجب أن تراقب بدقة لكشف الحالات الشاذة من الإماهة، حيث أن الملاحظات السريرية والفحوص الفيزيائية هي مؤشرات ضعيفة لحالة الإماهة عند الخدج.


وإن الحالات التي تزيد من ضياع السوائل مثل بيلة الغلوكوز والطور البولي من النخر الأنبوبي الحاد والإسهال قد تضع جهداً إضافياً على الكليتين التي لم تطور بعد قدرتها العظمى على حفظ الماء والشوارد والذي قد تكون نتيجته تجفافاً شديداً .


بالقابل فإن زيادة الحمل من السوائل قد تؤدي إلى الوذمة ، وقصور القلب الإحتقاني ، والقناة الشريانية السالكة PDA وعسرة تنسج القصبات والرئة .



التغذية الكاملة عبر الوريد :

عندما تكون التغذية الفموية مستحيلة لفترات طويلة من الزمن فإن التغذية الوريدية الكاملة قد تؤمن ما يكفي من السوائل والحريرات والحموض الأمينية والشوارد والفيتامينات لدعم النمو عند الولدان ناقصي وزن الولادة.

لقد أنقذت هذه التقنية حياة الولدان المصابين بمتلازمات الإسهال المعند أو الذين أجري لهم قطع أمعاء واسع. قد يطبق التسريب عبر قثطرة تنتهي في وريد مركزي أو عبر وريد محيطي.


إن هدف التغذية الوريدية هو تحرير حريرات كافية لا بروتينية لكي يسمح للطفل باستخدام أغلب البروتينات في نموه. يجب أن تحتوي التسربية على حموض أمينية تركييبية بمقدار 2.5-3غ/دل وغلوكوز مفرط التوتر ضمن المجال 10-25غ/دل إضافة إلى كميات مناسبة من الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات .


يجب أن يحرر التسرب البدائي اليومي 10-4-15غ/كغ/24ساعة من الغلوكوز ويزداد تدريجاً حتى يصل إلى 25-30غ/كغ/24ساعة وذلك عندما تستخدم الغلوكوز وحده في تلبية الحاجة من الحريرات غير البروتينية والبالغة 100-120كيلو كالوري /كغ/24ساعة.


في حالة استخدام وريد محيطي من المفضل المحافظة على تركيز الغلوكوز تحت 12.5غ/دل. ويمكن استخدام مستحلب دسم وريدي مثل إنتراليبيد 20% ( يحوي 2.2 كيلو كالوري/مل) لتأمين الحريرات دون زيادة بالحمل التناضجي وبذلك تنقص الحاجة لتسريب تراكيز أعلى من الغلوكوز بواسطة وريد مركزي أو محيطي وبقي عادة من تطور عوز الحمض الدسمة الأساسية .


يمكن البدء بالأنتراليبيد. بمقدار 0.5غ/كغ/24 ساعة وتزداد تدريجياً حتى 3غ/كغ/24 ساعة إذا بقي مستوى الغليسريدات الثلاثة طبيعياً، مع العلم أن 0.5غ/كغ/24ساعة كافية للوقاية من نقص الحموض الدسمة الأساسية.


تكون الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات على شكل إضافات بكميات تقارب الحاجات الداعمة وريدياً المثبة . يجب أن يحدد محتوى تسريبة كل يوم بعد تقييم لحالة الطفل السريرية والكيماوية الحيوية.

التسريب البطيء المستمر هو المفضل. يجب أن يقوم بمزج كافة المحاليل صديلاني مدرب بشكل حسن وباستخدام مقنعة جريان صفائحية .


بعد أن يتأسس وارد حروري أكثر من 100كيلوكالوري / كغ/24 ساعة بواسطة التغذية الخلالية الكاملة بمكن أن تتوقع من الوليد ناقص وزن الولادة أن يكسب حوالي 15غ/كغ/24ساعة مع توازن آزوتي إيجابي بمقدار 150-200مع/كغ/24ساعة، يمكن تحقيق هذا الهدف عادة والميل للتقويض خلال الأسبوع الأول من العمر ينقلب بزيادات الوزن التالية بواسطة التسريب بوريد محيطي للتسريية الحاوية: مزيج حموض أمينية 2.5غ/كغ/24ساعة ، غلوكوز 10غ/دل، وإنتراليبيد 2-3غ/كغ/24 ساعة.

تتعلق اختلاطات التغذية الوريدية بكل من القثطرة واستقلاب التريبة . فالإنتان هو المشكلة الأهم للتسريب بالوريد المركزي ويمكن التقليل من حدوثه فقط بواسطة العناية فائقة الدقة بالقثطرة والتحضير العقيم للتسريبة. وتشمل المتعضيات المسببة للخمج الشائعة: العنقوديات المذهبة والعنقوديات البشروية والمبيضات البيض . وتشمل المعالجة استخدام الصادات المناسبة. وإذا استمر الخمج يجب إزالة الخط . كما حدث أيضاً خثار. تسرب السوائل، وانتزاع القثطرة بشكل عرضي. نادراً ما يمكن أن ننسب الخمج إلى التسريب بوريد محيطي ، لكن يحدث أحياناً التهاب وريد . خشارات (تموتات نسيجية ) جلدية ، وخمج سطحي.


وتشمل الاختلاطات الاستقلابية فرط السكر نتيجة التركيز العالي للغلوكوز في التسريبة مما قد يؤدي إلى إدرار تناضحي وتجفاف ، آزوتمية ، ومن المحتمل حدوث الكلاس الكلوي، نقص السكر نتيجة التوقف المفاجئ العرض للتسريب ، فرط شحميات الدم ومن المحتمل نقص أكسجة نتيجة لتسريب الدسم وريدياً ، تراكم الألومنيوم في النسج، وفرط أمونيا الدم الذي قد يكون نتيجة للمستويات العالية لبعض الحموض الأمينية . كما لوحظ بعد حدوث يرقان ركودي . يحدث أيضاً حماض مفرط الكلور عند الولدان الذين يتلقون الحموض الأمينية الهابطة والصاعدية . وإن الإرتفاع الشاذ لمستويات الحموض الأمينية بالدم هو خطر كامن آخر . إذا لم تستخدم مستحلبات الدسم الوريدية فقد يحدث أيضاً عوز الحموض الدسمة الأساسية .


عندما يتم التسريب عبر وريد محيطي فإن أوسمولية المحلول قد تحد من طول المدة التي يمكن استخدام موقع التسريب خلالها وبنفس الوقت فإنها قد تتطلب حجوم من السوائل أكبر ما يمكن تحمله .

وتستطب المراقبة الكيماوية والفيزيولوجية للولدان المتلقين للتغذية الوريدية بسبب كثرة حدوث وخطورة الاختلاطات.





العناية بالطفل الخديج في قسم الحواضن :


عند الولادة تتخذ الإجراءات المطلوبة من أجل تنظيف الطريق الهوائي ، بدء التنفس، العناية بالحبل السري والعينين، وإعطاء الفيتامين K وهي نفس الإجراءات عند الولدان ذوي الوزن والنضج الطبيعيين .

ويتطلب عناية خاصة للمحافظة على الطريق الهوائي منفتحاً وتجنب ارتشاف محتويات المعدة.


والاعتبارات الأخرى تضم:


أولاً: الحاجة لعناية الحاضنة ومراقبة معدل ضربات القلب والتنفس.


ثانياً : الحاجة لزيادة الأوكسجين .



ثالثاً : الحاجة لانتباه خاص لتفاصيل التغذية.


رابعا":إتخاذ الإجراءات الوقائية ضد الإنتان.


يجب أن ينتبه كل شخص إلى أن الإجراءات الروتينية التي تزعج هؤلاء الولدان قد تؤدي إلى نقص أكسجة . أخيراً ، فإن الحاجة لمشاركة منتظمة وفعالة من قبل الولدان للعناية بالطفل في مركز الضانة ، والحاجة لتعليم الأم العناية المنزلية بالطفل ، والسؤال حول إنذار النمو والتطور اللاحقين ، يتطلبون اعتباراً خاصاً.



العناية بالخديج داخل الحاضنة :


تتميز الحاضنات الحديثة بأنها تقوم بالمحافظة على حرارة الجسم عبر تأمين بيئة جوية دافئة وحالات قياسية من الرطوبة. كما يمكن أن تؤمن مصدر أوكسجين منتظم وتلوث جوي قليل إذا نظفت بشكل مدقق.

ترتفع نسبة البقيا عند الوالدان ناقصي وزن الولادة والمرضى عندما تتم العناية بهم بحرارة تساوي أو تقارب البيئة الحرارية المتعادلة وهي مجموعة من الشروط الحرارية ، تضم حرارتي الهواء وسطح الإشعاع ، الرطوبة النسبية، وجريان الهواء. يكون إنتاج الحرارة في هذه الشروط أقل من أقل ما يمكن ( تقاس باستهلاك الأوكسجين ) وتكون الحرارة المركزية للوليد ضمن المجال الطبيعي. هناك أثر لحجم الوليد والعمر بعد الولادة ، فالولدان الأضخم والأكبر يتطلبون حرارة بيئية أقل من الولدان الأصغر والأقل عمراً .


حرارة الحاضنة المثلى من أجل فقد حرارة أدنى واستهلاك أوكسجين أقل عند وليد عار من الملابس هي التي تحافظ على حرارة مركزية تبلغ 36.5-37م عند الطفل. وهي تعتمد على حجم الطفل ودرجة نضجه، فكلما صغر الطفل وقل نضجه كلما كانت الحرارة المطلوبة أعلى .


عندما تكون الحاضنة قاصرة وحدها على المحافظة على الخديج الصغير دافئاً فإن الأمر يتطلب استخدام درع حرارة زجاجي أو قبعات رأس وملابس للجسم. إن المشعات الحرارية هي بدائل مناسبة للحواضن وخاصة عند الوليد المريض بشدة. إن المحافظة على رطوبة نسبية بين 40-60% تساعد على تثبيت حرارة بإنقاص فقد الحرارة عند درجات حرارة بيئية أقل، وبواسطة الوقاية من جفاف و تخريش بطانة الطرق الهوائية . خاصة خلال تطبيق الأوكسجين وعقب أو أثناء التتنبيب داخل الرغامى أو الأنفي الرغامي ، وبواسطة ترقيق المفرزات اللزجة وإنقاص فقد الماء غير المرئي من الرئتين .


تطبيق الأوكسجين لإنقاص خطر الأذية الناتجة عن نقص الأكسجة يجب أن يوازن ضد مخاطر فرط الأكسجة على العينين ( اعتلال الشبكية عند الخدج)وأذية الأوكسجين للرئتين .

يجب أن يطبق الأوكسجين إذا أمكن بواسطة مقنعة رأسية أو بواسطة جهاز ضغط الطريق الهوائي الإيجابي المستمر أو بواسطة أنبوب داخل الرغامى، للمحافظة على تركيز أوكسجين مستنشق ثابت وأمين . رغم أن وجود الزراق ، تسرع النفسن وانقطاع النفس هي استطبابات سريرية واضحة والتي يجب أن تشمل معالجتها كمية الأوكسجين المطلوبة


لإزالة هذه العلامات فقط، فإن الأذى الكامن والناتج عن نقص الأكسجة أو فرط الأكسجة لا يمكن تقليله دون مراقبة توتر الأكسجين PO2 في الدم الشرياني والتعديل المستمر لتركيز الأوكسجين المطبق اعتماداً على نتائج التحاليل المخبرية. إن تطور مسرى الأوكسجين عبر الجلد ومقياس الأكسجة النبضي للتدبير السريري الروتيني لهذه الولدان قد حسن وبشكل واضع فعالية مراقبة الأوكسجين. إن غازات الدم الشعرية غير كافية لتقدير مستويات الأوكسجين الشريانية.


إذا لم تكن الحاضنة متوفرة فإن الشروط العامة للسيطرة على الحرارة والرطوبة المشار إليها سابقاً يمكن أن تتحقق بواسطة الاستخدام الذكي للمشعات الحرورية، البطانيات، المصابيح الحرورية، الرفائدة الساخنة، وزجاجات الماء الدافئ، وبواسطة التحكم بحرارة رطوبة الغرفة.


وقد يكون من الضروري تطبيق الأوكسجين بشكل مؤقت بواسطة قناع الوجه أو عبر أنبوب التنبيب. يمكن أن يخر ج الطفل من الحاضنة فقط عندما يكون التغيير التدريجي إلى جو مركز الحضانة لا يؤدي إلى تغيير هام في حرارة الطفل أو لونه أو نشاطه أو علاماته الحيوية.




متى يخرج الخديج من المشفى ؟؟


قبل التخريج يجب أن يأخذ الخديج تغذية كاملة بواسطة الحلمة، إما حلمة زجاجية أو حلمة الثدي، ويجب أن يحدث نمو بزيادات ثابتة تقارب 10-30غ/يوم ، ويجب أن تثبت الحرارة في المهد المفتوح ، ويجب ألا يكون هناك انقطاع نفس أو بطء قلبي حديثان ، ويجب أن تكون الأدوية الخلالية متوقعة . يمكن تخريج الأطفال المستقرين الذين أصيبوا بعسرة تنسج قصبي طولها حسب ما هو مخطط له مع المتابعة المستمرة الدقيقة ومراقبة قياس الأكسجة النبضية ومراقبة الطفل بزيارات منتظمة كمريض خارجي.

يجب أن يجرى فحص عيني للولدان الذين تلقوا أوكسجين لتحديد نسبة ومرحلة أو غياب اعتلال الشبكية عند الخديج، بينما يجب إجراء فحص للسمع ومرحلة أو غياب اعتلال الشبكية عند الخديج ، بينما يجب إجراء فحص للسمع لكافة الولدان LBW ، أما الولدان الذين وضعت لهم قثطرة بالشريان السريري فيجب قياس الضغط الدموي عندهم للبحث عن ارتفاع التوتر الوعائي الكلوي . ويجب تحديد مستوى الخضاب أو الرسابة ( الهيماتوكريت ) لتقييم فقر الدم المتوقع ، إذا تم حل جميع المشاكل الطبية الكبيرة وكان المحيط المنزلي مؤهلاً، يمكن عندها تخريج الخديج الذي قارب وزنه 1800-2100غ، ومن أجل خطط التخريج الباكر لا بد من توفر متابعة دقيقة وسهولة الوصول إلى مراكز العناية الصحية. بالمقابل إذا كانت البيئة الاجتماعية أو الطبية ليست مثالية فإن الولدان عالي الخطورة الذين نقلوا إلى وحدة العناية المشددة بالوليد وتم حل مشاكلهم الكبيرة يمكن أن يعاودوا إلى مشفى التوليد من أجل فترة استشفاء إضافية. يجب البدء باللقاحات الروتينية وبجرعات كاملة عقب التخريج، أو إذا أعطيت بالمشفى، تكون اللقاحات الغير حاوية على فيروسات حية .



العناية بالخديج في المنزل :


في الفترة التي يكون فيها الطفل في المشفى يجب تعليم الأم كيفية العناية بالطفل بعد أن يتخرج. ويجب أن يتضمن هذا البرنامج زيارة واحدة على الأقل للمنزل من قبل شخص قادر على تقييم الترتيبات المنزلية وتقديم النصائح حول أي تحسينات مطلوبة . و غالبا ما تشمل العناية في المنزل تدفئة الخديج كأن يلف بالقطن و تغذيته بشكل جيد و إبعاده عن الأشخاص المرضى بالرشح و الكريب و الأمراض المعدية الأخرى و كذلك إبعاده عن التدخين و التأكيد على الأم على ضرورة الإرضاع الوالدي و إخبار الطبيب بأي طارىء.