الخديج هو الوليد الحي الذي ولد قبل الأسبوع 37 إعتبارا من اليوم الأول للدورة الطمثية السابقة و ذلك بغض النظر عن وزن الولادة و لو أنه أحيانا يستخدم تعبير الخديج للإشارة الى عدم نضج الطفل حديث الولادة .
ويشار إلى الولدان ناقصي وزن ا لولادة بشكل شديد (أي أقل من 1000 غ ) الولدان غير الناضجين .
عرف الخداج تاريخيا" بأنه وزن الولادة البالغ 2500غ أو أقل، لكن في الوقت الحاضر يعتبر الولدان البالغ وزنهم عند الولادة 2500غ أو أقل (الولدان ناقصي وزن الولادة خدجاً إذا كانت فترة الحمل قصيرة ، أو يعتبرون متأخري النمو داخل الرحم نسبة لعمرهم الحملي (يشار إليهم أيضاً بالصغار نسبة للعمر الحمي، أو كلا التسميتين معاً . يترافع الخدج وتأخر النمو داخل الرحم مع زيادة معدل المراضة والوفاة عند الوليد.
وبشكل منطقي يجب أن تعتمد تعاريف نقص وزن الولادة لمجموعات بشرية معينة على المعلومات المتجانسة وراثياً وبيئياً قدر الإمكان .
يظهر الاختلافات في معدلات وفيات الوليد اعتماداً على وزن الولادة والعمر الحملي.
الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW :
تزن الولدان ناقصة وزن الولادة بشدة أقل من 1500 غ وهم خدج بشكل رئيسي . كان معدل الولدانVLBW منبئاً دقيقاً عن معدل الوفيات عند الوليد ( تبلغ الخطورة النسبية 93). يشكل الولدان أكثر من 505 من الوفيات الوليدية و 50% من الرضع المعاقين ، وتتعلق البقيا عندهم بشكل مباشر بوزن ولادتهم فحوالي 20% من الذين يزنون ما بين 500-600 غ وحوالي 85-90 من الذين يزنون 1250-1500غ يبقون على قيد الحياة.
وقد انخفض معد VLBW عند البيض وازداد عند السود بشكل ضئيل . لقد حسنت العناية حول الولادة معدل البقيا عند الولدان ناقصي وزن الولادة .
وعلى أي حال بالمقازنة مع ولدان تمام الحمل فإن VLBW لديهم معدل حدوث أعلى لعودة الاستشفاء خلال السنة الأولى من العمر وذلك من أجل عقابيل الخداج، والأخماج والعقابيل العصبية، والاضطرابات النفسية الاجتماعية (انظر لاحقاً في هذا المقطع عند فقرة الإنذار).
لماذا يحدث الخداج ؟؟
يصعب الفصل تماماً بين العوامل المرافقة للخداج عن تلك المرافقة لتأخر النمو داخل الرحم .
وهناك توافق إيجابي قوي بين الولادة المبكرة ونقص النمو داخل الرحم من جهة وبين تدني الحالة الاجتماعية الاقتصاادية في المقابلة . ففي العائلات ذات الحالة الاجتماعية المتدنية هناك حدوث مرتفع نسبياً لكل من نقص التغذية وفقر الدم والمرض عند الأم ، العناية قبل الولادة غير الكافية ، إدمان الأدوية ، الاختلاطات التوليدية ، والسوابق الوالدية لعدم فعالية توالدية ( عقم نسبي ، اجهاضات ، إملاصات ، ولدان خدج أو ناقصي وزن الولادة ) كما يكثر عند هذه الفئة من النساء تواتر عوامل أخرى مرافقةة كالعائلات ذات الولد أو الوالدة فقط ، والحمول بسن المراقهة ، قصر المدة الفاصلة بين الحمول، والأمهات اللاتي ولدن أكثر من أطفال سابقاً. كما تم وصف اختلافات جهازية في النمو الجنيني حسب حجم الأم، ترتيب الحمل ، وزن الأخوة ، الصف الاجتماعي ، عادة التدخين عن الأم، وعوامل أخرى.
من الصعب تحديد الدرجة التي يعود إليها التفاوت في أوزان الولادة بين مختلف المجموعات السكانية والناتجة عن الاختلاففات البيئية ( خارج الجنينية ) دون الوراثية في إمكانية النمو.
إن الولادة المبكرة لوليد يتناسب وزن ولادته الناقص مع العمر الحملي هي ولادة مرافقة عادة لحالات طبية يحدث فيها عدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين ، أو تداخل على سير الحمل ، أو انفصال مشيمة باكر أو تحريض غير محدد لتقلصات رحمية فعالة قبل نهاية الحمل
الولادة المبكرة و تأخر النمو داخل الرحم
أسباب الولادة الباكرة
الأسباب الجنينية :
1- الضائقة الجنينية .
2- الحمل المتعدد .
3- كثرة ارومات الحمر .
4- الخزب اللامناعي .
المشيمية :
1- الرحم ذو القرنين .
2- عدم استمسالك عنق الرحم (الاتساع الباكر) .
الوالدية :
1- ما قبل الإرجاج .
2- الأمراض الداخلية المزمنة ( مثل المرض القلبي المزرق ، المرض الكلوي) .
3- الأخماج ( مثل : Listeria monocytogenes، العقديات مجموعة B ، خمج السبيل البولي ، التهاب الكوريون والأمنيون )
4- سوء التغذية .
قد يتحرض المخاض المبكر بالخمج الجرثومي للسائل الأمنيوسي أو للأغشية (التهاب الأمنيون والكوريون) سواء أكان هذا الخمج واضحاً (العقديات B ، ليستريا مولدة للوحيدات ) أو لا عرضياً ، المفطورات البشرية ، المتدثرات ، الغاردينيلا المهبلية ). قد تحرض منتجات الجراثيم الإنتاج الموضعي لسيتوكين ( انترلوكين 6، بروستاغلاندينات) التي قد تحرض التقلصات ا لرحمية الباكرة أو استجابة التهابية موضعية مع تمزق بؤري بالأغشية ، إن العلاج المناسب بالصادات ينقص م خطورة إصابة الجنين وقد يطيل مدة الحمل. ولم تنجح مقلدات الودي ? ( ريتودرين، terbutaline ) في منع الولادة المبكرة ، والعوامل الأخرى ( أندوميثاسين ) لها اختلاطات هامة على الوليد ( التهاب الكولون النخري) ، ولا زالت حاصرات الأوكسيتوسين الحديثة في مرحلة التجربة.
يترافق تأخر النمو داخل الرحم مع الحالات الطبية التي تداخل مع دوران وفعالية المشيمة أو مع تطور أو نمو الجنين ، أو مع صحة الأم العامة وتفذيتها .
إن العديد من العوامل مشترك بين الولدان المصابين بتأخر النمو داخل الرحم المولودين بشكل باكر وناقصي وزن الولادة .
قد يكون تأخر النمو داخل الرحم استجابة جنينية طبيعية لحرمان الغذائي أو من الأوكسجين . ولذلك تكون المشكلة ليست بتأخر النمو داخل الرحم بل بالخطورة المستمرة لسوء التغذية أو نقص الأكسجة.
العناية بالطفل الخديج صحيا:
تبدأ العناية بالخديج حقيقة قبل مرحلة الولادة، حيث إنه لابد أن يحدد العمر الحملي بدقة من خلال الأشعة الصوتية، كما أن العناية بالأم الحامل والجنين لابد أن تكون من قبل المتخصصين في طب النساء والولادة والذين لهم خبرة كافية في هذا المجال. إن الطبيب المتخصص عليه أن يحدد بالضبط العوامل التي ساعدت على بداية الولادة المبكرة، كما عليه أن يدرس وضع الجنين والأغشية المحيطة به، وهل هناك التهابات في الأغشية والسائل الأمينوسي حول الجنين.
وإنَّ على الطبيب أيضًا أن يقرر جدوى استعمال الأدوية التي تمنع انقباض الرحم وتأخير الولادة، لأنه كما ذُكر سابقًا في أن بقاء الجنين في رحم الأم هو أفضل عناية له، إلا إذا كان هناك خطر على الأم الحامل أو الجنين، ما يجعل التعجيل بالولادة أمرًا ضروريًا.
والجدير بالذكر أن الوالدين لابد أن يكونا على علم.
والعناية الخاصة تتلخص في مراقبة المولود مراقبة مستمرة على السرير أو الحاضنة، وهذا السرير خاص حيث إن طوله لا يتجاوز المتر وهو مفتوح من الأعلى، ويمكن التحكم في جوانبه حتى يسهل التعامل مع هذا المريض الذي لا يتجاوز وزنه كيلوغرامًا واحدًا في أكثر الأحيان، كما أن المولود يكون تحت الأجهزة التي تراقب ضربات القلب وسرعة التنفس وضغط الدم وحرارة الجسم.
كما أن العناية تضم جهازًا مشعًا للحرارة لاستعماله في حفظ درجة حرارة الخديج في المعدل الطبيعي.
ويمكن أن نقسم العناية بالخديج إلى عدة أقسام لتشمل العناية بالجهاز التنفسي والعناية بالقلب والجهاز الدوري والعناية بالسوائل والعناية بالتغذية، والعناية بالجلد والعناية بالكبد.
الريح الصدرية ، الريح المنصفية، التفاح الخلالي
ذات الرئة
نقص تنسج الرئة
النزف الرئوي
انقطاع التنفس
العناية:
إن الجهاز التنفسي للخديج لم ينمو وظيفيًا، وذلك بسبب نقص مادة تسمى «السير فاكتفت» ووظيفة هذه المادة المساعدة على انتفاخ الرئتين عند دخول الهواء، كما أن أنسجة الرئة الرقيقة في هذا العمر تجعلها عرضة للنزف والالتهابات الرئوية المختلفة.
ومن أجل الأسباب السابقة كانت العناية بالجهاز التنفسي من أهم الأمور. وتبدأ هذه العناية باختيار أنبوب التنفس بحيث يكون قطره مناسب للقصبة الهوائية حيث إن استعمال أنابيب أكبر حجمًا قد يؤدي إلى جرح القصبة الهوائية ومن ثم ضيق مجرى التنفس في المستقبل. وفي هذه المرحلة ينبغي استعمال أجهزة التنفس المساعدة لمدة من الزمن، حيث إن الخديج لا يستطيع التنفس بطريقة منتظمة لحفظ مستوى الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدم طبيعيًا.
ولمراقبة مستوى الأكسجين وثاني أكسيد الكربون، وإعطاء السوائل والعلاجات المختلفة، وأخذ عينات الدم لابد من وضع مسطرات من خلال الشريان والوريد السري أو الأوعية الدموية في اليدين أو الرجلين. كما أن الوضع يستدعي عمل أشعات متكررة للصدر لمراقبة الرئتين والقلب.
إن هناك استراتيجيات مختلفة في العلاج التنفسي باستخدام أجهزة وطرق مختلفة يعرفها المختصون في هذا المجال والتي تختلف بعض الشيء من مركز لآخر.
إن وجود مادة «السير فاكتنت» كعلاج يعطى مباشرة إلى الرئتين من خلال أنبوب التنفس في هذه المرحلة قد أدى إلى نقلة نوعية في تخفيف مشكلات الجهاز التنفسي كما أثبتت الدراسات، ولكن يبقى توفر هذا العلاج محدودًا في بعض المراكز وذلك لارتفاع أسعارها.
ثانيًا: العناية بالقلب والجهاز الدوري
مشاكل قلبية وعائية :
بقاء القناة الشريانية سالكة PDA
هبوط التوتر
فرط التوتر
بطء القلب ( مع انقطاع التنفس) *
التشوهات الحلقية
الدموية :
فقر الدم ( بدء باكر أو متأخر )
فرط البيليروبين –اللامباشر *
فرط البيليروبين –المباشر
النزف تحت الجلد أو ضمن الأعضاء (الكبد _ الكظر ) *
اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC
عوز الفيتامين K
الخزب المناعي أو اللامناعي
إن أكبر مشكلة خاصة بالقلب والجهاز الدوري للمواليد الخدائج هو بقاء القناة التي تربط بين الدورة الرئوية والدورة الجسمية وتسمى القناة الشريانية (PDA).
إن هذه القناة لها أهمية في حياة الجنين حيث يتم انتقال الدم المؤكسد من الأم إلى المشيمة ثم القلب ومن إلى الدورة دون المرور على الرئة، ولكن بعد الولادة وانتقال عملية التنفس إلى الرئة في الوليد الجديد فإن هذه القناة تقفل طبيعيًا.
إن هذه القناة تبقى مفتوحة في أكثر من 50% من الخدائج ما يؤدي إلى فشل القلب في ضخ كمية كافية إلى أجهزة الجسم المختلفة مثل الجهاز الهضمي والكلي ما يؤدي إلى زيادة المضاعفات في تلك الأجهزة الحيوية، كما أن وجود القناة يؤدي إلى زيادة كمية الدم المندفعة إلى الرئة وبالتالي زيادة مضاعفات الجهاز التنفسي التي تكون قد بدأت للأسباب المذكورة في الحديث عن العناية بالجهاز التنفسي.
وأهم نقطة في العناية بهذه المشكلة هو توقعها وتشخيصها عن طريق الأشعة الصوتية للقلب.
وإذا ثبت وجودها فإن العلاج يبدأ بالأدوية التي تساعد على إقفالها مثل علاج الاندوميتاسين. وإذا لم ينفع العلاج أو كانت هناك مواقع لاستعماله فلابد من التدخل الجراحي لربط هذه القناة وإقفالها.
الاطفال الخدج
العرض الشجري